下水道申請等様式一覧

2017年6月28日

更新情報

 

2017.6.30 目皿付トラップます設置基準の変更に伴い、宅内排水設備工事検査チェックリスト(申請用)を変更しました。
2017.6.20 家庭雑排水簡易浄化槽廃止報告書を追加しました。

 

 

指定工事店関係

・新規に登録または更新する場合 

指定工事店指定(更新)申請書.pdf(85KB) 

   様式第2号 誓約書.pdf(71KB) 

   様式第3号 専属する責任技術者名簿及び雇用証明書.pdf(61KB)

   様式第4号 工事の施工に必要な設備及び器具調書.pdf(63KB)

・名称、住所、代表者、責任技術者の登録等を変更した場合

指定工事店変更届出書.pdf(78KB)

・廃止等をした場合

指定工事店営業(廃止・休止・再開)届出書.pdf(64KB)

・指定工事店証を紛失等して再交付する場合
指定工事店証再交付申請書.pdf(65KB)  

 

※責任技術者登録は長野県下水道公社へ一括登録となりましたので、責任技術者の氏名・住所などの変更は長野県下水道公社

 

宅内工事関係

・宅内工事を行う場合

下水道(農集)排水設備新設等計画確認(変更)申請書.pdf(89KB)

宅内排水設備工事検査チェックリスト(申請用).pdf(66KB)text033_05.gif

下水道排水設備新設等計画同意書.pdf(53KB)

集合住宅確認書.pdf(27KB)

下水道排水設備設置義務免除(更新)申請書.pdf(86KB)

下水道排水設備新設等工事取消届.pdf(68KB)


・宅内工事が完了した場合

下水道(農集)排水設備新設等工事完了届.pdf(79KB)
宅内排水設備工事検査チェックリスト(完了用).pdf(117KB)
下水道(農集)使用(開始・休止・廃止・再開)、使用者変更届.pdf(88KB)
し尿くみ取り(収集)廃止届.pdf(67KB)

浄化槽使用廃止届出書.pdf(7KB)

家庭雑排水簡易浄化槽廃止届.pdf(40KB) text033_05.gif

私設メーター設置・廃止申出書.pdf(94KB) 

 

・取付管と公共桝が宅地にない場合、増設する場合

取付管・公共桝設置(変更)申請書(後付).pdf(127KB)

取付管・公共桝設置工事(変更)申請書.pdf(23KB)完了届.pdf(41KB)

取付管・公共桝増設申請書.pdf(47KB) 

取付管・公共桝調書.pdf(38KB)

  

・取付管と公共桝を移設、変更する場合

取付管・公共桝移設工事許可(変更)申請書.pdf(45KB)完了届.pdf(53KB)

取付管・公共桝変更工事許可(変更)申請書.pdf(44KB)完了届.pdf(53KB)

 

・宅内排水施設の撤去を行う場合

 下水道排水施設廃止届.pdf(60KB)

下水道本管・人孔関係

下水道本管・人孔設置(変更)申請書.pdf(46KB)

下水道本管敷設工事許可(変更)申請書.pdf(44KB)

下水道人孔変更工事許可(変更)申請書.pdf(44KB)

下水道本管敷設工事完了届.pdf(52KB)

下水道人孔変更工事完了届.pdf(53KB)

下水道法による特定施設届出関係

様式5 公共下水道使用開始届.pdf(6KB)

様式6 特定施設設置届出書.pdf(8KB)

様式7 特定施設使用届出書.pdf(8KB)

様式8 特定施設の構造等変更届出書.pdf(8KB)

別紙1 特定施設の構造.pdf(6KB)

別紙2 特定施設の使用の方法.pdf(5KB)

別紙3 汚水等の処理の方法.pdf(7KB)

別紙4 下水の量及び水質.pdf(7KB)

別紙5 用途別用水使用量.pdf(5KB)

様式10 氏名変更等届出書.pdf(6KB)

様式11 特定施設使用廃止届出書.pdf(6KB)

様式12 承継届出書.pdf(7KB)
 

宅内工事関係(農業集落排水施設

農業集落排水新規加入申請書.pdf(24KB)

使用者等の変更届出書(権利変更届出書).pdf(58KB)

農業集落排水施設工事(変更)許可申請書.pdf(32KB)完了届.pdf(31KB)

 

一時的に下水道へ接続する場合  

下水道一時使用許可申請書.pdf(46KB)廃止届.pdf(28KB) 

 

漏水等があった場合

下水道(農集)使用料等減免申請書.pdf(50KB)減免申請書(記入例).pdf(146KB)

 

受益者負担金関係

千曲市下水道事業受益者異動申告書.pdf(38KB)

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お問い合わせ

上下水道課
電話:026-273-1111
ファクシミリ:026-273-1921