介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定申請書類及び算定に係る届出について

2017年5月26日

介護予防・日常生活支援総合事業に係る指定を受ける場合には、それぞれ下記のサービスごとに「申請書類確認票」をご覧いただき、必要な申請様式をご提出ください。 

 

 

介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定申請書類について

 

  

○受付窓口:市役所 戸倉庁舎 高齢福祉課(土・日・祝日及び12月29日~翌年1月3日を除きます。)

 

○提出部数:2部

 

○指定申請書類

 

 ・訪問型サービス

 

訪問型サービス 確認票(30KB) 総合事業指定事業者指定申請書.doc(85KB)
訪問型サービス 付表1.doc(54KB)  (参考様式3) 平面図・求積図.xls(26KB)
 (参考様式2) 経歴書.doc(43KB)  (参考様式5) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.doc(30KB)
(参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls(32KB) (参考様式7)介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準をみたす誓約書.doc(32KB)
 (参考様式8) 役員名簿.doc(43KB)  暴力団排除に関する誓約書.doc(29KB)
 (別紙1)介護予防・日常生活支援総合事業 算定に係る体制等状況一覧表.xls(79KB)  

 

  ・通所型サービス

通所型サービス 確認票.xls(31KB) 総合事業指定事業者指定申請書.doc(85KB)
通所型サービス 付表2.doc(54KB) (参考様式3) 平面図・求積図.xls(26KB)
 (参考様式4) 設備の概要.doc(30KB)  (参考様式2) 経歴書.doc(43KB)
 (参考様式5) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.doc(30KB)  (参考様式1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls(32KB)
 (参考様式6) サービス提供実施単位一覧表.doc(32KB)  (参考様式7)介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準をみたす誓約書.doc(32KB)
 (参考様式8) 役員名簿.doc(43KB)  暴力団排除に関する誓約書.doc(29KB)
 (別紙1)介護予防・日常生活支援総合事業 算定に係る体制等状況一覧表.xls(79KB)  

 

   ・加算関係 

 

  事業費算定に当たり市が提出を求める添付資料はこちらをご覧ください。(別画面が開きます。)

 

   

お問い合わせ

高齢福祉課
電話:026-273-1111