介護保険事業所　指定申請・届出について

　千曲市内において、指定居宅介護支援事業所、指定地域密着型サービス事業所、総合事業サービス事業所を開設するに当たって、市の指定を受ける必要があります。

　また、指定期間は事業所ごとに原則として6年間の指定有効期間があり、更新申請を行わない場合、期間満了により指定の効力を失います。有効期間満了の時期が近い事業者は忘れずに必要書類を市へ提出してください。

 

提出期限

　指定（更新）を受けようとする日の2カ月前の月末まで

 

提出場所

 

　千曲市役所　高齢福祉課　介護保険係（戸倉庁舎2階）

 

提出書類

　居宅介護支援事業所

0 申請書類確認票(H30.10~).xls(32KB)

1 指定申請書.doc(66KB)

2 記載事項（付表9）.doc(43KB)

3 平面図（様式3）.xls(21KB)

4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7).doc(25KB)

5 勤務形態一覧表（参考様式1）.xls(177KB)

6 介護支援専門員一覧表（参考様式11）.doc(47KB)

7 誓約書（参考様式9-6）.doc(48KB)

8 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）.xls(65KB)

自己点検票.xlsx(52KB)

≪特定事業所集中減算については、以下の様式をご利用ください≫

特定事業所集中減算の取扱について.pdf(1MB)

1.特定事業所集中減算届出書.xls(132KB)

2.正当な理由に関する説明書.xls(50KB)

3.地域ケア会議等における意見・助言内容-1.docx(20KB)

4.地域ケア会議等における意見・助言内容-2.docx(23KB)

　地域密着型通所介護

0 添付書類一覧(H30.10~).docx(25KB)

1 指定申請書.doc(66KB)

2 記載事項（付表2-2）.docx(22KB)

3 平面図（様式3）.xls(27KB)

4 設備・備品等一覧表（様式5）.doc(27KB)

5 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）.xls(194KB)

6 勤務体制一覧表（様式1）.xls(215KB)

7 経歴書（様式13）.doc(42KB)

8 誓約する書面（様式9-2）.doc(70KB)

9 提供実施単位一覧表（様式8）.doc(31KB)

10 苦情処理措置概要（様式7）.doc(20KB)

11 運営推進会議（様式11）.doc(29KB)

12 運営推進会議開催状況報告.doc(28KB)

13 事業所概要書（様式12）.doc(39KB)

14 地域密着型通所介護　チェックシート.xls(169KB)

　認知症対応型共同生活介護

0 添付書類一覧(H30.10~).doc(74KB)

1 指定申請書.doc(66KB)

2 付表5 GH指定にかかる記載事項.doc(55KB)

3 平面図（様式3）.xls(26KB)

4 設備・備品一覧表（様式5）.doc(28KB)

5 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）.xls(194KB)

6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（様式1）.xls(52KB)

7 経歴書（様式13）.doc(42KB)

8 介護支援専門員一覧（様式10）.doc(32KB)

9 誓約書（様式9-2）.doc(45KB)

10 運営推進会議の構成員（様式11）.doc(29KB)

11 利用者からの苦情を講ずるための措置の概要（様式7）.doc(28KB)

12 地域密着型ｻｰﾋﾞｽ事業所設立概要書（様式12）.doc(39KB)

13 認知症対応型共同生活介護チェックシート.xls(119KB)

小規模多機能型居宅介護

00＿添付書類一覧（H30.10~).doc(60KB)

0＿付表3-1.doc(66KB)

1 指定申請書.doc(66KB)

2 平面図（参考様式３）.xls(27KB)

4 給付費算定体制等状況一覧表（別紙1-3）.xls(194KB)

5 勤務体制一覧表（参考様式１）.xls(42KB)

6 経歴書（参考様式１３）.doc(42KB)

7 苦情処理措置概要（参考様式７）.doc(20KB)

8 誓約書（様式9-2）.doc(45KB)

9 運営推進会議（参考様式１１）.doc(29KB)

自己点検ｼｰﾄ.xls(92KB)

　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

0 添付書類一覧（H30.10~).doc(70KB)

1 指定申請書.doc(66KB) 

2 付表７記載事項.doc(76KB)

3 平面図（様式3）.xls(21KB)

4 居室面積一覧（様式4）.xls(35KB)

5 備品、設備等一覧表（様式5）.doc(26KB)

6 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）.xls(194KB)

7 勤務体制及び形態一覧表.xls(39KB)

8 経歴書（参考様式13）.doc(42KB)

9 誓約書(参考様式9-1).doc(37KB) 

10 運営推進会議の構成員（参考様式11）.doc(31KB)

11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7).doc(25KB)

12 地域密着型ｻｰﾋﾞｽ事業所設立概要書（参考様式12）.doc(39KB)

13 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護基準チェックシート.xls(173KB)

≪サービス提供体制強化加算を算定する場合は、以下の様式を使用してください≫

サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx(31KB)

別紙2-1-1 介護福祉士要件算定表(サービス提供体制加算用)【地域密着共通】.xlsx(12KB)

別紙2-1-2 介護福祉士等要件確認書(サービス提供体制加算用）【地域密着共通】.xlsx(16KB)

別紙2-2-1 勤続年数要件算定表（サービス提供体制強化加算用)【地域密着共通】.xlsx(12KB)

別紙2-2-2 勤続年数要件確認書（サービス提供体制強化加算用)【地域密着共通】.xlsx(17KB)

別紙2-3-1 常勤職員要件算定表(サービス提供体制加算用)【地域密着共通】.xlsx(12KB)

別紙2-3-2 常勤職員要件確認書(サービス提供体制加算用)【地域密着共通】.xlsx(15KB)

　総合事業（介護予防通所型サービス、介護予防運動機能・ミニデイサービス事業）

0 通所型サービス確認票（H30.10～）.xls(35KB)

1 総合事業指定事業者指定申請書.doc(85KB) 

2 記載事項(付表2).doc(54KB) 

3 平面図・求積図（様式3）.xls(26KB)

4 設備の概要（様式4）.doc(30KB)

5 経歴書（様式2）.doc(43KB)

6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（様式5）.doc(30KB)

7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（様式1）.xls(32KB)

8 サービス提供実施単位一覧表（様式6）.doc(32KB)

9 介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準をみたす誓約書（様式7）.doc(32KB)

10 暴力団排除に関する誓約書.doc(29KB)

11 介護予防・日常生活支援総合事業 算定に係る体制等の一覧表（別紙1）.xls(87KB)

≪サービス提供体制強化加算を算定する場合は、以下の様式を使用してください≫

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙2).xlsx(26KB) 

別紙2-1-1 介護福祉士要件算定表(サービス提供体制加算用)【介護予防通所介護相当サービス】.xlsx(12KB)

別紙2-1-2 介護福祉士等要件確認書(サービス提供体制加算用)【介護予防通所介護相当サービス】.xlsx(16KB)

別紙2-2-1 勤続年数要件確認書（サービス提供体制強化加算用)【介護予防通所介護相当サービス】.xlsx(12KB)

 

 　総合事業（介護予防訪問型サービス、介護予防生活支援サービス事業）

0 訪問型サービス申請書類確認票（H30.10～）.xls(33KB)

1 総合事業指定事業者指定申請書.doc(85KB)

2 訪問型サービス（付表1）.doc(53KB)

3 平面図・求積図（様式3）.xls(26KB)

4 経歴書（様式2）.doc(43KB)

5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（様式5）.doc(30KB)

6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（様式1）.xls(32KB)

7 介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準をみたす誓約書（様式7）.doc(32KB)

8 暴力団排除に関する誓約書.doc(29KB)

9 介護予防・日常生活支援総合事業 算定に係る体制等の一覧表（別紙1）.xls(87KB)

 

 

指定内容の変更、事業所を廃止した場合は以下の様式により届出をしてください。

体制届出書.xls(50KB)

変更届（地域密着型サービス）.doc(43KB)

廃止届（居宅介護支援・地域密着型サービス）.doc(35KB)

変更届（総合事業）.docx(21KB)

廃止届（総合事業）.docx(19KB)

 

その他の様式をご希望の場合は担当課までお問い合わせください。