様式第１号(第２条・第４条関係)
千曲市屋代駅ナカラウンジ使用許可申請書・使用料減免申請書
年　　月　　日　　

　(あて先)　千曲市長
　	氏名又は団体名	　	
	(団体の場合は代表者又は
責任者)	　	
	連絡先	氏名　　　　　　　電話　　　　　　　	
	　	住所	
　下記のとおり使用許可及び使用料の減免を申請します。
行事、催物等の事業名
（展示の場合はタイトル名）		
行事、催物等の使用目的及び概要（展示の場合はその内容）	　

※チラシ等あれば添付してください	
使　用　日　時	第１希望	　　年　　月　　日（　）～　　年　　月　　日（　）	
	第２希望	　　年　　月　　日（　）～　　年　　月　　日（　）	
	第３希望	　　年　　月　　日（　）～　　年　　月　　日（　）	
使用予定人数	　　　　　　　　　　　　人	
使用予定備品
※該当に✔を入れてくだ
さい。	□展示パネル（　枚）※最大３枚パネル用支柱（　本）※最大４本
□長机（　　台）□ワイヤー（　　本）□フック（　　個）	

使用料	減免率	減免後の使用料	減免の理由	
円	／100	円	規則第４条第２項第　　　号該当	
　※展示の場合は無料です。