様式第6号(第20条関係)
　(工事の場合)
変更請書
年　　月　　日　　
　　千曲市長　　様
受　注　者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで請負った建設工事の内容が、次のとおり変更されたので、設計図書を承知の上、この工事を相違なくしゅん工します。
　1　工事名
　2　工事場所名　　　千曲市
　3　変更工期　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　4　変更請負代金増加(減少)額　　　　　　　円
　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　　　　円
　　「取引に係る消費税及び地方消費税の額」は、消費税法第28条第1項及び第29条並びに地方税法第72条の82及び第72条の83の規定により算出したもので、請負代金額に　　分の　を乗じて得た額である。
　　〔(　　)の部分は、受注者が課税事業者である場合に使用する。〕
　5　変更工事の内容　　別冊の設計図書のとおり
　6　その他　　変更請書についても、元請書において定めた事項は遵守します。
　(備考)　1　各項目は、内容又は実情に応じて適宜変更し、又は削除すること。

　(委託の場合)
変更請書
年　　月　　日　　
　　千曲市長　　様
受　注　者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで受託した　　業務の内容が、次のとおり変更されたので、設計図書を承知の上、この業務を相違なく完了します。

　1　業務名
　2　業務場所　　　千曲市
　3　変更履行期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　4　変更委託料増加(減少)額　　　　　　　　円
　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　　　　円
　　「取引に係る消費税及び地方消費税の額」は、消費税法第28条第1項及び第29条並びに地方税法第72条の82及び第72条の83の規定により算出したもので、委託料に　　分の　を乗じて得た額である。
　〔(　　)の部分は、受注者が課税事業者である場合に使用する。〕
　5　変更業務の内容　　別冊の設計図書のとおり
　6　その他　　変更請書についても、元請書において定めた事項は遵守します。
　(備考)　1　各項目は、内容又は実情に応じて適宜変更し、又は削除すること。