様式第4号(第6条関係)

公民館分館建設事業実績報告書

年　　月　　日　　

　　千曲市長　　　様
補助事業者　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金交付決定された千曲市(　　　)公民館(　　　)分館建設事業(　　　　)の実績は次のとおりです。

　1　事業名
　2　事業の概要
　 ア　新築・改築・増築・既存建物及びこれに附属する建物の購入
　　　　　　　　　 造　　階　建床面積　　　　m2　　延面積　　　　　m2
　　　　 補助対象事業費　　　　　　　　円(　　　　　円／m2)
　　　　 その他の事業費　　　　　　　　円
　　　　 合計　　　　　　　　円
　 イ　修繕・バリアフリー化・水洗化
　　　　　　　　　 造　　階　建床面積　　　　m2　　延面積　　　　　m2
　　　　 補助対象事業費　　　　　　　　円(　　　　　円／m2)
　　　　 その他の事業費　　　　　　　　円
　　　　 合計　　　　　　　　円
　　　　 施工方法
　 ウ　用地取得　　　　　　　　　　　番地　　　　公簿面積　　　　m2
　　　　 被買収者　　　　　　　　　　　　　　　　実測面積　　　　m2
　　　　 補助対象面積　　　　m2(全体面積　　　m2－建床面積　　m2×2)
　　　　 補助対象事業費　　　　　　　　円(　　　　m2×　　　　　円)
　　　　 その他の事業費　　　　　　　　円
　　　合計　　　　　　　　円

　　ウ　建物用途別内訳
区分	数量	面積	備考	
　	　	m2　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
　　エ　事業費内訳
区分	金額	備考	
本工事費	　	　	
事務費	　	　	
附帯工事費	　	　	
その他の経費	　	　	
合計	　	　	
　3　資金調達
区分	金額	備考	
区費	円	　	
寄附金	　	　	
補助金	　	　	
借入金	用地	　	　	
	建物	　	　	
合計	　	　	
　4　添付書類