別記様式(第8条関係)
千曲市長表彰者推薦書
　　千曲市表彰規則に基づき、次の者を推薦します。
年　　月　　日　　
　　(宛先)千曲市長
推薦者(団体)名　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　1　候補者略歴
ふりがな
氏名	　	生年月日
年　月　日生	年齢	9／1現在	
住所	
電話　　　　―　　　　　　	
職業	　	
職歴	在職期間	職歴	
	　　年　月から　　年　月まで(　年　月)	　	
	　　年　月から　　年　月まで(　年　月)	　	
	　　年　月から　　年　月まで(　年　月)	　	
	　　年　月から　　年　月まで(　年　月)	　	
賞罰	　	
企業・団体等の概況(企業、団体等が推薦する場合)	名称	　	
	所在	　	
	資本金・予算額	　	
	会員数・従業員数	　	

　2　功績に関する経歴等
公職歴
団体歴
役職歴
経歴等	在任期間	役職名	
	年　月から　　年　月まで(　　年　月)	　	
	年　月から　　年　月まで(　　年　月)	　	
	年　月から　　年　月まで(　　年　月)	　	
	年　月から　　年　月まで(　　年　月)	　	
	年　月から　　年　月まで(　　年　月)	　	
	年　月から　　年　月まで(　　年　月)	　	
	年　月から　　年　月まで(　　年　月)	　	
	年　月から　　年　月まで(　　年　月)	　	
	年　月から　　年　月まで(　　年　月)	　	
	年　月から　　年　月まで(　　年　月)	　	
具体的功績事項	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　※以下は、記入しないでください。
推薦基準	・表彰規則第　条第　項第　号(取扱規程　　　　第　条第　項第　号　)