様式第８号（第８条関係）
千曲市住宅・建築物耐震改修促進事業完了実績報告書

年　　月　　日　
　　（宛先）千曲市長
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   法人の場合、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）

　　　　年　　月　　日付千曲市指令　　　第　　　号で交付決定のあった千曲市住宅・建築物耐震改修促進事業が下記のとおり完了しましたので、千曲市住宅・建築物耐震改修促進事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１　補助事業の種類　　　耐震診断事業　・　住宅耐震改修等事業
２　完了年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　耐震診断費用又は耐震改修・除却に要した工事費
　　　　　総工事費　　　　　　　　　　円　　補助対象工事費　　　　　　　　　円
４　補助金交付決定時又は変更承認時の補助金交付決定額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
５　消費税仕入控除税額　　※消費税法における納税義務者以外は記入不要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
６　関係書類
　(1)　耐震診断事業の場合
　　ア　耐震診断業務の受注者との委託契約書及び領収書の写し又は支出証拠書類
　　イ　実施した耐震診断の診断結果報告書の写し
　　ウ　ア及びイに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
　(2)　住宅耐震改修等事業(耐震改修工事)の場合
　　ア　耐震改修工事の受注者との工事請負契約書及び領収書の写し又は支出証拠書類
　　イ　耐震改修工事の施工箇所、補強の内容等を明記した図面
　　ウ　各施工箇所における工事内容ごとの施工前、施工中及び施工後の写真
　　エ　設計どおりに施工されたことを確認する建築士の適合確認書
　　オ　アからエまでに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
　(3)　住宅耐震改修等事業(除却工事)の場合
　　ア　除却工事の受注者との工事請負契約書及び領収書の写し又は支出証拠書類
　　イ　施工中及び施工後の写真
ウ　除却工事施工者の、建設業許可証又は建設リサイクル法において登録済であることを証明する書類等の写し
　　エ　アからウまでに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類