様式第１号（第７条関係）

千曲市移住定住者空き家バンクリフォーム事業補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日
（宛先）千曲市長
申請者
住所
氏名

千曲市移住定住者空き家バンクリフォーム事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
１．所在地	千曲市	
２．申請事業	□（1）リフォーム工事　　　　□（2）家財処分	
３．事業費（税込み）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　円	
４．事業期間	　　　年　　月　　日　から　 　　年　　月　　日	
申請にあたり、私の税務関係及び土地所有者関係の書類を市が公簿等で確認することに
□同意します。　□同意しません。	

※下の欄は市が記入する
（1）リフォーム
①	対象事業費（税込み）	　　　　　　　　　　　　　　円	
②	交付金額	補助対象事業費×1/2＝　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　円
又は上限100万円のいずれか少ないほう　　　　 　　　　　　　  円　	
③	添付書類	□ア　売買契約書又は賃貸借契約書の写し
□イ　事業計画書（様式第２号）
□ウ　空き家リフォーム工事・家財処分の承諾願（様式第３号）
□エ　リフォーム工事に係る経費の明細書及び見積書の写し
□オ　空き家の位置図及び平面図　（リフォーム工事の予定箇所を明記したもの）
□カ　リフォーム工事に着手する前の空き家の外観及び工事予定箇所の写真
□キ　空き家入居者の世帯全員の住民票
□ク　市税の納付確認に関する同意書又は本市に転入する前に居住していた市区町村が発行する納税証明書　
□ケ　誓約書（様式第４号）
□コ　アからケまでに掲げもののほか、市長が必要と認める書類	
（2）家財処分
①	対象事業費（税込み）	　　　　　　　　　　　　　 円	
②	交付金額	補助対象事業費×1/2＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　円
又は上限10万円のいずれか少ないほう　　　　　 　　　　　　  円	
③ 添付書類	□ア　売買契約書又は賃貸借契約書の写し
□イ　事業計画書（様式第２号）
□ウ　撤去及び処分に係る経費の明細書及び見積書の写し
□エ　撤去及び処分に要する家財等が写る居住部分の室内の写真
□オ　空き家リフォーム工事・家財処分の承諾願（様式第３号）
□カ　市税の納付確認に関する同意書又は本市に転入する前に居住していた市区町村が発行する納税証明書
□キ　誓約書（様式第４号）
□ク　アからキまでに掲げもののほか、市長が必要と認める書類