様式第４号（第６条関係）
千曲市住宅・建築物耐震改修促進事業変更承認申請書
年　　月　　日　
　　（宛先）千曲市長
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   法人の場合、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）

　　　　年　　月　　日付千曲市指令　　　第　　　号で交付決定のあった千曲市住宅・建築物耐震改修促進事業を下記のとおり変更したいので、千曲市住宅・建築物耐震改修促進事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１　補助事業の種類　　　耐震診断事業　・　住宅耐震改修等事業
２　変更の理由
３　変更の内容
４　交付を受けようとする補助金額
変更交付申請額　　　　　　　　　　　円
前回交付申請額　　　　　　　　　　　円
５　変更交付申請額の算出方法
耐震診断事業
耐震診断に要する費用　①	（　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　円	
補助対象経費の限度額　②　（面積等による限度額）
ただし、その他の住宅のうち一戸建ての場合は204,000円	（　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　円	
補助基本額　③　（①又は②の少ない額）	（　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　円	
④＝③×2/3　	（　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　円	
消費税仕入控除税額　⑤※消費税法における納税義務者以外は記入不要	（　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　円	
交付申請額　④－⑤　（千円未満切捨て）	（　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　円	
住宅耐震改修等事業
総工事費　①	（　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費　（改修工事費②　除却工事③　に要する工事費）	（　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　円	
②×4／5又は1,150,000円の少ない額　④
③×1／2又は978,600円・500,000円の少ない額　⑤	（　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　円	
消費税仕入控除税額　⑥※消費税法における納税義務者以外は記入不要	（　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　円	
交付申請額　（④又は⑤）－⑥　（千円未満切捨て）	（　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　円	
※カッコ（ ）内は変更前　　
（添付書類）
・補助金交付申請書に添付する書類のうち、事業の変更に係るもの