様式第２号(第５条関係)
千曲市住宅・建築物耐震改修促進事業補助金交付申請書
(住宅耐震改修等事業・耐震改修工事)
年　　月　　日　
　　（宛先）千曲市長
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   法人の場合、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）

　　　　　　年度において、耐震改修工事を下記のとおり実施したいので、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１　交付を受けようとする補助金額　　　　　　　　　　　　円
２　交付申請額の算出方法
総工事費　①	　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費　（耐震改修工事に要する工事費）　②	　　　　　　　　　　　円	
②×4／5又は1,150,000円の少ない額　③
利子補給制度利用の場合②×2/5又は575,000円の少ない額	　　　　　　　　　　　円	
消費税法における納税義務者に該当の有無	□有り　　□無し		
消費税仕入控除税額　④　※消費税法における納税義務者以外は記入不要	　　　　　　　　　　　円	
交付申請額　③－④　（千円未満切捨て）	　　　　　　　　　　　円	
３　関係書類
　(1)　昭和56年５月31日以前に着工したことを証明する書類
　(2)　建築物の所有権を証する書類
　(3)　納税証明書
　(4)　耐震改修工事・除却工事計画書
　(5)　耐震改修工事の設計図面
　(6)　耐震改修工事前の精密耐震診断結果報告書
　(7)　耐震改修工事後の精密耐震診断結果報告書
　(8)　耐震改修工事の見積書の写し（積算内訳が分かるもの）
　(9)　専門委員会の評価書(既存木造住宅の耐震補強技術等について評価を受けた工法の場合)
　(10)　耐震改修工事の結果、地震に対して安全な構造となることが確認できる書類(その他の住宅の場合)
　(11)　耐震改修工事の対象となる住宅の現況を表す位置図、配置図、各階平面図（床面積が分かるもの）、外観写真等
　(12)　所得証明書
　(13)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
　(14)　申請者が親族（2親等以内）であるとき、所有者の同意
(15) 【リ・バース60】耐震改修利子補給制度利用対象証明申請書
申請に当たり、私の所有する住宅を耐震改修工事することに、同意します。

住宅所有者　署名	

耐震改修工事・除却工事計画書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   法人の場合、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）

　申請建築物に係る工事の計画は次のとおりです。

１　建築物の概要
所在地		用　途	・既存木造住宅
・その他の住宅	
構造・階数	　　　　　　　　　　　　　造・地上　　　　階　　　地下　　　　階	
延べ床面積	　　　　　　　　　　　㎡	補助対象床面積	　　　　　　　　　　　㎡	
着工年月	　　　　　年　　　月着工	

２　実施した耐震診断の概要
実施した耐震診断名	精密耐震診断　・　容易な耐震診断	
耐震診断実施日	　　　　年　　月　　日	
耐震診断結果の内容		
精密耐震診断の場合は下記も記入してください	
診断士の氏名等	氏　　　　名		
	長野県木造住宅耐震
診断士登録番号
(既存木造住宅の場合)		
	建築士資格及び登録番号
(その他の住宅の場合)		

３　耐震改修工事等の概要
・耐震改修工事
改修工事設計者	名称
氏名	
	資格	(一級・二級・木造)建築士	
			登録番号		
	所在地	(電話番号)	
改修工事監理者	名称
氏名	
	資格	(一級・二級・木造)建築士	
			登録番号		
	所在地	(電話番号)	
改修工事
施　工　者	名称
氏名	
	建設業許可番号	
			大臣・知事　　　　　　　号	
	所在地	

　　　　　　　　　　　　　　(電話番号)	
予定工期	　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日	
改修工事後の精密耐震診断結果		
耐震改修工事の内容		

・除却工事
除却工事
施工者	名称
氏名	
	建設業等許可番号	
			大臣・知事　　　　　　　号	
	所在地	(電話番号)	
予定工期	　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日