様式第１号（第５条関係）
千曲市住宅・建築物耐震改修促進事業補助金交付申請書
（耐震診断事業）
年　　月　　日　
　　（宛先）千曲市長

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   法人の場合、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）

　　　　　年度において、耐震診断事業を下記のとおり実施したいので、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１　交付を受けようとする補助金額　　　　　　　　　　　　円
２　交付申請額の算出方法
耐震診断に要する費用　①	　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費の限度額　②（面積等による限度額※）
ただし、その他の住宅のうち一戸建ての場合は136,000円	　　　　　　　　　　　円	
補助基本額　③（①又は②の少ない額）	　　　　　　　　　　　円	
④＝③×2/3　（千円未満切捨て）	　　　　　　　　　　　円	
消費税法における納税義務者に該当の有無	□有り　　□無し		
消費税仕入控除税額　⑤　※消費税法における納税義務者以外は記入不要	　　　　　　　　　　　円	
交付申請額　（④－⑤）	　　　　　　　　　　　円	
※	面積等による限度額は、床面積1,000㎡以内の部分は3,670円/㎡、床面積1,000㎡を超えて2,000㎡以内の部分は1,570円/㎡、床面積2,000㎡を超える部分は1,050円/㎡として合計した額に設計図書の復元、第三者機関の判定等、通常の耐震診断に要する経費以外の費用を要する場合は1,570,000円を限度として加算した額
３　関係書類
　(1) 昭和56年５月31日以前に着工したことを証明する書類
　(2) 建築物の所有権を証する書類
　(3) 納税証明書
　(4) 耐震診断計画書
　(5) 耐震診断費用の見積書の写し（積算内訳が分かるもの）
　(6) 建築物の耐震診断を行う建築士の資格の証明の写し
　(7) 耐震診断の対象となる建築物の現況を表す位置図、配置図、各階平面図（床面積が分かるもの）、外観写真等
　(8) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

耐震診断計画書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   法人の場合、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）

　申請建築物に係る精密耐震診断の計画は次のとおりです。

１　建築物の概要
所在地		用　途		
構造・階数	　　　　　　　　　　　　　造・地上　　　　階　　　地下　　　　階	
延べ床面積	　　　　　　　　　㎡	
着工年月	　　　　　年　　　月着工	

２　耐震診断の概要
診断者	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		
資　　格	（一級・二級・木造）建築士　　　　　（　　　　　　　）登録
第　　　　　　　　　　　　号	
	建築士事務所名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（　　　　　　　　）知事登録　　　　　第　　　　　　　　　　　号	
	（その他（講習会修了番号））	
予定期間	　　　　　年　　月　　日　　から　　　　　　年　　月　　日