様式第１号（第４条関係）

罹災証明申請書
年　　月　　日

（宛先）千曲市長

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先
世帯主との続柄（　　　　　　）

下記のとおり、罹災証明書の交付を申請します。
世帯に関する事項	
世帯主住所		
世帯主氏名		
世帯構成	氏　　　名	続柄	備考	
		世帯主		

				
				
罹災内容に関する事項	
被災年月日	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分　	
被災住家所在地	　　千曲市	
被災住家所有者	　　世帯主　・　その他	
被災原因		
被災内容		
証明書提出先		
証明書必要部数		
住家以外の被害		
添付書類	　写真、位置図	
※住家とは、現実に居住（世帯が生活の本拠として日常的に使用していることをいう。）のために使用している建物のこと。（被災者生活再建支援金や災害救助法による住宅の応急修理の対象となる住家）