様式第２号（第４条関係）

罹災届出書兼罹災届出証明申請書
年　　月　　日

（宛先）千曲市長

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先
世帯主との続柄（　　　　　　）

下記のとおり罹災したことを届出します。また、罹災届出証明書の交付を申請します。
被災者の世帯に関する事項	
被災者住所		
被災者氏名		
被災者の
世帯構成	氏　　　名	続柄	備考	
		世帯主		

				
				
罹災届出内容に関する事項	
被災年月日	　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分　	
被災場所	　千曲市	
被災原因		
被災物件・内容	

	
証明書提出先		
証明書必要部数	　　　　部	
住家被害の有無	　千曲市	
添付書類	　写真