○千曲市介護保険サービス事業者等監査要綱
平成19年11月26日
告示第86号
(趣旨)
第1条 この要綱は、市が介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の6、第78条の8、第78条の9、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第112条、第113条の2、第114条、第115条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の15、第115条の16、第115条の17、第115条の24、第115条の25及び第115条の26の規定により、指定居宅サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)、指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)、指定居宅介護支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)、指定介護老人福祉施設若しくは指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者又は指定介護老人福祉施設の開設者若しくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)、介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者又は医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)、指定介護療養型医療施設若しくは指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者又は指定介護療養型医療施設の開設者若しくは管理者、医師その他の従業者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)、指定介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)、指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)及び指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者又は指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)に対して行う介護給付若しくは予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査(以下「監査」という。)について、必要な事項を定めるものとする。
(監査方針)
第2条 監査は、指定居宅サービス事業者等、指定地域密着型サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者等、指定介護予防サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等及び指定介護予防支援事業者等(以下「サービス事業者等」という。)の介護給付等対象サービスの内容について勧告、命令及び指定の取消等(以下「行政上の措置」という。)を行う対象であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼として実施する。
(監査対象となるサービス事業者等の選定基準)
第3条 監査は、次に掲げる情報について、指定基準違反等を確認する必要があると認める場合に行うものとする。
(1) 要確認情報
ア 通報・苦情・相談等に基づく情報
イ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
ウ 連合会・保険者からの通報情報
エ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者情報
オ 法第115条の29第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 実地指導において確認した情報 法第23条又は第24条の規定により指導を行った市又は県が確認したサービス事業者等の情報
(監査方法等)
第4条 監査は、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)により行うものとする。
2 市長は、指定権限が県にある指定居宅サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、指定介護療養型医療施設開設者及び指定介護予防サービス事業者等(以下「県指定サービス事業者」という。)について、実地検査等を行う場合、事前に実施する旨の情報提供を県知事に対し行うものとする。この場合において、県指定サービス事業者の介護給付対象サービスに関して、複数の市町村に関係がある場合には、県が行う総合的な調整を受けるものとする。
3 市長は、指定基準違反と認めるときは、文書によって県知事に通知を行うものとする。ただし、市と県が同時に実地検査等を行っている場合には、省略することができる。
(監査結果の通知等)
第5条 市長は、監査の結果、改善を要すると認められた事項(次条に規定する措置に至らない軽微なものに限る。)については、文書によってその旨の通知を行うものとする。
2 市長は、前項の文書で通知した事項について、当該サービス事業者等に対して、文書により報告を求めるものとする。
2 市長は、市指定サービス事業者等に指定基準違反の事実を確認したときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告するものとする。
3 市長は、市指定サービス事業者等が前項の勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。
4 市長は、市指定サービス事業者等が正当な理由がなく勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令するものとする。この場合において、市長はその旨を公示しなければならない。
5 前項の規定により命令を受けたサービス事業者等には、期限内に文書により改善内容等についての報告を行うものとする。
6 市長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の9各号、第115条の17各号及び第115条の26各号のいずれかに該当する場合は、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
(聴聞等)
第7条 市長は、監査の結果、当該サービス事業者等に前条第4項の規定による命令又は指定の取消等(以下「取消処分等」という。)しようとするときは、当該サービス事業者等に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定により聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(経済上の措置)
第8条 市長は、勧告又は取消処分等を行ったときは、当該保険給付に関係する保険者に対し、法第22条第3項により保険給付の全部又は一部について不正利得(返還金)として徴収を行うよう指導するものとする。
2 市長は、取消処分等を行ったときは、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払うよう指導するものとする。
第10条 市長は、法第197条第1項の規定により、監査及び行政措置の実施状況について、県知事等に報告を行うものとする。
(その他)
第11条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は別に、市長が定める。
附則
この要綱は、平成19年11月26日から施行する。