国民健康保険申請書ダウンロード
申請書・届出書等様式
| 種別 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 国保加入 | 社会保険資格喪失証明書（離脱証明書）【参考様式】(PDFファイル:112.2KB) |
ファイル無し |
| 遠隔地被保険者 | 遠隔地被保険者の届出書(PDFファイル:70.6KB) | ファイル無し |
| 高額療養費 | 高額療養費支給申請書(PDFファイル:137.5KB) | ファイル無し |
| 限度額適用認定 | 限度額適用認定申請書(PDFファイル:141.1KB) | 限度額適用認定申請書(記入例）(PDFファイル:199.3KB) |
| 食事療養費 | 食事療養標準負担額減額差額支給申請書(PDFファイル:142.1KB) | ファイル無し |
| 療養費 | 療養費支給申請書(PDFファイル:144.6KB) | ファイル無し |
| 人間ドック補助 | （受診前） 人間ドック補助券申請書(PDFファイル:116.8KB) |
人間ドック補助券申請書(記入例）(PDFファイル:121KB) |
| （受診後） 人間ドック補助金申請書(PDFファイル:120.7KB) |
人間ドック補助金申請書(記入例）(PDFファイル:132.5KB) | |
| 葬祭費 | 葬祭費支給申請書(PDFファイル:111.1KB) | ファイル無し |
| 第三者行為 | 届出書類のダウンロードはこちらをクリック（長野県国民健康保険団体連合会のwebサイトが開きます） | ファイル無し |
| 資格確認書 | 資格確認書申請書(PDFファイル:255.8KB) | ファイル無し |
| 再交付 | 再交付申請書(PDFファイル:77.2KB) | ファイル無し |
| 委任状 | 委任状(PDFファイル:75.8KB) | ファイル無し |
| 特定疾病認定 | 特定疾病認定申請書(PDFファイル:83.6KB) | ファイル無し |
更新日：2024年12月02日