県外の医療機関で定期予防接種を希望される方へ（償還払いを受けるには事前申請が必要です）

接種日時点で千曲市に住民登録があり、定期予防接種の対象の人で、次のいずれかに該当する人

1．保護者の里帰り出産等の理由により、一時的に県外に滞在している人

2．長期の入院や施設への入所等の理由により、県外に事実上居住している人

ただし、国の定める接種期間に該当する場合のみです。対象年齢以外で接種した場合や、正しい接種間隔を開けずに接種した場合などは対象外です。

接種実施予定の医療機関に対し、以下の点をご確認ください。

1．県外に住民票がある人の定期予防接種の実施が可能であること

2．予診票は千曲市のものを使用してよいこと

3．自費接種が可能であること

以下の書類を千曲市健康推進課へ提出してください（郵送可）。

〇「千曲市予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入したもの

・千曲市予防接種実施依頼書交付申請書

・千曲市予防接種実施依頼書交付申請書（記載例）

〇母子健康手帳の写し（出生届済証明書と予防接種記録のページ）＊子どもの場合

〇申請者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し

⇒後日、千曲市より

「千曲市予防接種実施依頼書」「千曲市予防接種費償還払交付申請書兼請求書」等を指定された住所へ郵送します（1～2週間ほどかかります）。

予防接種実施医療機関へ以下の書類を持参し、予防接種を受けてください。

〇千曲市予防接種実施依頼書 (注意)有効期限にご注意ください。

〇千曲市の予診票

〇母子健康手帳 ＊子どもの場合

〇接種料金

〇ほかに医療機関が必要とするもの

⇒償還払い請求時に使用しますので、接種後、医療機関より以下を受け取ってください。

〇領収書（被接種者名、予防接種の種類、金額、接種日の明細がわかるもの）

〇予診票の原本または写し

以下の書類を千曲市健康推進課へ提出してください（郵送可）。

提出期限は、接種日の翌日から1年以内です。

(注意)複数接種した場合は、最初の接種から1年以内となります。

〇「千曲市予防接種費償還払交付申請書兼請求書」に必要事項を記入したもの

・千曲市予防接種費償還払交付申請書兼請求書

・千曲市予防接種費償還払交付申請書兼請求書(記載例)

〇領収書の原本（被接種者名、予防接種の種類、金額、接種日の明細がわかるもの）

〇予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳内の予防接種記録のページ、予防接種済証等）

〇予診票の原本または写し

〇請求者本人名義の振込金融機関の通帳の写し（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人がわかるもの）

⇒申請書類を審査後、償還払いの可否の通知を送付し、償還払いを行うことが決定された方には、その後指定口座に振り込みます。

償還払いの金額は、実際に予防接種に要した費用と、接種日の属する年度に千曲市と委託医療機関との間で締結した予防接種業務に係る委託契約に基づく予防接種費用のいずか少ない額です。

また、自己負担額が生じる予防接種の場合は、自己負担額を差し引いた額です。